Фонд обов`язкового медичного страхування

Страховий поліс - це документ, що гарантує людині надання медичної допомоги в рамках ОМС чи ДМС. Якщо людина з якої-небудь причини не може отримати поліс особисто, він може бути отриманий іншою особою за дорученням, завіреним за місцем проживання. При втраті поліса безкоштовно видається дублікат.
При отриманні поліса громадян зобов'язані ознайомити з програмою ОМС, її умовами, обов'язками страхових компаній, медичних установ, їх відповідальністю, а також із правами і обов'язками громадян щодо збереження та зміцнення здоров'я.
Більш докладно обидва види медичного страхування розглянуті у другому розділі даної курсової роботи.
1.2.3. Договір медичного страхування
Медичне страхування здійснюється у формі договору, що укладається між сторонами медичного страхування. Умови договору медичного страхування регулюються ст.4 Закону РФ «Про медичне страхування громадян РФ».
Договір медичного страхування повинен містити:
 найменування сторін;
 терміни дії договору;
 чисельність застрахованих;
 розмір, строки і порядок внесення страхових внесків;
 перелік медичних послуг, відповідних програм орга-тельного і добровільного медичного страхування;
 права, обов'язки, відповідальність сторін та інші, що не суперечать законодавству РФ умови.
1.2.4. Медичний поліс
Кожен громадянин, у відношенні якого укладено договір медичного страхування або який уклав такий договір самостійно, отримує страховий медичний поліс. Страховий медичний поліс знаходиться на руках у застрахованого.
Форма страхового медичного полісу та інструкція про його веденні затверджуються Радою Міністрів Російської Федерації.
Страховий медичний поліс має силу на всій території Російської Федерації, а також на територіях інших держав, з якими Російської Федерації має угоди про медичне страхування громадян.
1.3. Фінансування медичного страхування
Система ОМС дуже багатолика, багатофакторна і складна, оскільки її інфраструктура вбирає величезний спектр політичних, соціальних та економічних проблем, і кожна з цих моделей може мати кілька типів реалізації, залежать від варіантів фінансового взаємодії підсистем, що входять в систему ОМС, наявність зв'язків різного характеру між ними, вплив підсистем на забезпечення державної політики у справі впровадження ОМС. Базисом кожної системи ОМС є порядок руху фінансових коштів від страхувальника до медичних установ на відшкодування витрат останніх за надану медичну допомогу при настанні страхової події.

1.3.1. Фонди медичного страхування
Необхідність впровадження медичного страхування в Росії в період переходу до ринкової економіки багато в чому була зумовлена ​​пошуком нових джерел фінансування охорони здоров'я.
У порівнянні з існуючою в Росії державною системою охорони здоров'я, що фінансується з бюджету, до того ж за залишковим принципом, система медичного страхування дозволяє використовувати додаткові джерела фінансування охорони здоров'я з метою створення найбільш сприятливих умов для повної реалізації прав громадян на отримання кваліфікованої медичної допомоги.
У зв'язку з впровадженням принципів медичного страхування в країні була практично переглянута система фінансування як галузі в цілому, так і окремих медичних установ.
Основними джерелами лікувально-профілактичних і оздоровчо-реабілітаційних послуг є бюджетні кошти і страхові фонди, що формуються за рахунок внесків фізичних і юридичних осіб. Держбюджет виконує захисну функцію по відношенню до соціально незахищених груп населення (пенсіонери, інваліди, діти) і працівникам сфери освіти, культури, охорони здоров'я, управління. Внески до страхових фондів працюючої частини громадян вносяться через підприємства (установи, організації). Ці витрати включаються до собівартості продукції підприємства (робіт або послуг).
Таким чином, страхові фонди грають роль посередника між ЛПУ і населенням. Однак максимальний ефект функціонування страхової медицини може бути досягнутий лише тоді, коли споживач користується свободою вибору як ЛПУ і лікаря, так і тих посередників, які гарантують пацієнту (страхувальникові) захист його інтересів. В іншому випадку монополія посередника породжує корпоративні інтереси, протилежні інтересам кінцевого споживача.
Відповідно до ст.10 Закону РФ «Про медичне страхування» джерелами фінансових ресурсів системи охорони здоров'я є:
 кошти республіканського бюджету (Російської Федерації), бюджетів республік у складі РФ і місцевих бюджетів;
 кошти державних та громадських організацій (об'єднань), підприємств та інших господарюючих суб'єктів;
 особисті кошти громадян;
 безоплатні та (або) благодійні внески і пожертвування;
 доходи від цінних паперів;
 кредити банків та інших кредиторів;
 інші джерела, не заборонені законодавством.
З цих джерел формуються:
 фінансові кошти державної, муніципальної систем охорони здоров'я;
 фінансові кошти державної системи обов'язкового медичного страхування.
Фінанси державної фінансової системи ЗМС призначені для реалізації державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування і формуються за рахунок відрахувань страхувальників на обов'язкове медичне страхування. У більшості зарубіжних країн з розвиненою системою обов'язкового медичного страхування існує три основних джерела фінансування обов'язкового медичного страхування:
 відрахування з бюджету;
 кошти підприємців;
 особисті кошти громадян.
У Росії фінансові кошти системи ОМС формуються з двох джерел:
 платежі з бюджету;
 відрахування підприємств, організацій та інших юридичних осіб у фонд обов'язкового медичного страхування в даний час у розмірі 3,6% від нарахованої заробітної плати.
Кошти надходять через банки у фонди обов'язкового медичного страхування від страхувальників, які зобов'язані в цих фондах зареєструватися в якості платників страхових внесків. Фінансові кошти фондів ОМС знаходяться у державній власності, не входять до складу бюджетів інших фондів і вилученню на інші цілі не підлягають.
Добровільне медичне страхування призначено для фінансування медичної допомоги понад соціального гарантованого обсягу, визначеного обов'язковими страховими програмами. Фінансові засоби системи добровільного медичного страхування формуються за рахунок платежів страхувальників, якими при колективному страхуванні виступають підприємства, а при індивідуальному - громадяни. Страхові медичні компанії по встановлюються тарифами оплачують медичні послуги, що надаються медичними установами в рамках програм добровільного медичного страхування. Відповідно до умов договору частина невитрачених коштів може бути повернена страхувальникові (громадянину).
Концентрація всіх фінансових ресурсів в одних руках - територіальному відомстві (регіональної лікарні) або місцевому органі влади - обмежує свободу вибору як основного принципу реалізації ефективного механізму забезпечення громадян лікувально-профілактичними послугами. Тому необхідною умовою розвитку системи страхової медицини є свобода укладення договору про страхування зацікавленої групою осіб (працівники підприємства, окремі громадяни) з самостійними власниками страхових фондів (незалежні страхові медичні компанії).
У формуванні і використанні фондів обов'язкового медичного страхування є свої особливості. Задумані як страхові, вони не завжди відповідають принципам формування і використання страхових фондів. У їхній діяльності очевидні риси бюджетного підходу: обов'язковість і нормативність відрахувань,
планове витрачання коштів, відсутність персоніфікації накопичень та ін За економічною сутністю ці фонди не є страховими, за формою вони ставляться до позабюджетних фондів. Однак не можна не відзначити, що поряд з обов'язковим державним страхуванням розвиваються недержавні - добровільні.
1.3.2. Тарифи медичного страхування
Тарифи на медичні послуги в системі обов'язкового медичного страхування визначаються угодою між страховими медичними організаціями, органами державного управління всіх рівнів, місцевою адміністрацією та професійними медичними організаціями. Тарифи повинні забезпечувати рентабельність медичних установ і сучасний рівень медичної допомоги.
Страховий тариф внесків на обов'язкове медичне страхування для підприємств, організацій, установ та інших господарюючих суб'єктів незалежно від форм власності встановлюється у відсотках по відношенню до нарахованої відплату праці (в даний час у розмірі 3,6%) по всіх підставах відповідно до інструкції про порядок справляння та обліку страхових внесків (платежів), затвердженої Урядом РФ 11 листопада 1993
Страхові внески встановлюються як ставки платежів по обов'язковому медичному страхуванню в розмірах, які забезпечують виконання програм медичного страхування і діяльність страхових медичних організацій.
Тарифи на медичні та інші послуги при добровільному медичному страхуванні встановлюються за згодою страхових медичних організацій і підприємством, організацією, установою або особою, яка надає ці послуги.
1.4. Законодавча опора медичного страхування
Правовими основами охорони здоров'я в Росії перш за все є основний закон держави - Конституція Російської Федерації.
Відповідно до статті 41 Конституції РФ кожен має право на охорону здоров'я та медичну допомогу. Медична допомога в державних і муніципальних установах охорони здоров'я надається громадянам безкоштовно за рахунок коштів відповідного бюджету, страхових внесків, інших надходжень. У Російській Федерації фінансуються федеральні програми охорони та зміцнення здоров'я населення, приймаються заходи щодо розвитку державної, муніципальної, приватної систем охорони здоров'я.
Декларація прав і свобод людини і громадянина, прийнята Верховною Радою Російської Федерації в 1991 році, проголосила, що кожен має право на кваліфіковану медичну допомогу в державній системі охорони здоров'я. Держава вживає заходів, спрямовані на розвиток всіх форм надання медичних послуг, включаючи безкоштовне і платне медичне обслуговування, а також медичне страхування, заохочує діяльність, що сприяє екологічному благополуччю, зміцненню здоров'я кожного, розвитку фізичної культури і спорту (ст.25).
Значною подією у правовому регулюванні питань здоров'я населення Росії та захисту прав громадян у галузі охорони здоров'я стало прийняття Верховною Радою Російської Федерації в 1993 році Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян.
Встановлені Основами законодавства про охорону здоров'я громадян норми, що стосуються прав пацієнтів, повністю кореспондуються з правами громадян, викладеними в Законі Російської Федерації «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації», прийнятому Верховною Радою РФ в 1991 році, із змінами і доповненнями в редакції від 2 квітня 1993 року № 4741-1. Прийняття закону створило нову правову ситуацію.
Вперше за багато десятиліть відносини «пацієнт - система охорони здоров'я» переведені з сфери адміністративного права в сферу цивільно-правового регулювання, в якій пацієнт придбав правової паритет з іншими учасниками процесу медичного обслуговування як рівноправний суб'єкт медичного страхування.
У системі медичного страхування взаємодія між суб'єктами страхування, цивільно-правове регулювання відносин «пацієнт - страховик, пацієнт - страхувальник» реалізується на основі договорів медичного страхування, які передбачають їх права і обов'язки і, що особливо важливо, їх відповідальність. Все це створює нові можливості для захисту прав і законних інтересів громадян.
Наявність третьої сторони (страхових медичних організацій, філій територіальних фондів ОМС, що виконують функції страховика) у системі відносин пацієнта з іншими учасниками процесу медичного обслуговування є ефективним засобом для регулювання взаємодії двох основних сторін (продавця і споживача послуг) у сфері медичного обслуговування. Зазначена сторона служить реальної правовою основою для захисту прав пацієнтів у системі обов'язкового медичного страхування і руйнує мала місце раніше ситуацію, коли пацієнт поодинці протистояв системі охорони здоров'я.
Закон передбачає два рівноправних учасника (страховика і лікувально-профілактичний заклад) договору на надання громадянам лікувально-профілактичної допомоги по обов'язковому медичному страхуванню. Якщо порушення прав громадян трактується як порушення договірних зобов'язань, то за цим ідуть санкції відповідно до розділу договору «Відповідальність сторін», що передбачають штрафи, а не дисциплінарні стягнення, на які в кращому випадку міг розраховувати пацієнт при державно-адміністративній системі організації охорони здоров'я.
Основний документ в системі ОМС - страховий поліс обов'язкового медичного страхування громадян, який є юридичним оформленням прав пацієнта і зобов'язанням системи обов'язкового медичного страхування з надання медичної допомоги.
Страховий поліс обов'язкового медичного страхування персоналізує право пацієнта на отримання медичної допомоги належної якості та обсягу, встановлених Базовою програмою обов'язкового медичного страхування на всій території України, незалежно від рівня доходу, соціального стану та місця проживання.
У законі прямо вказано: «Страхові медичні організації не входять в систему охорони здоров'я та органи управління охороною здоров'я, і ​​медичні установи не мають права бути засновниками страхових медичних організацій». У той же час у ньому визначені обов'язки страхової медичної організації контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору та захищати інтереси застрахованих. І на відміну від відомчого контролю, який існував до введення закону і існує до цих пір, за результатами позавідомчого контролю передбачені заходи економічного впливу на медичні установи, так як у випадку порушення медичним закладом умов договору в частині обсягу та якості наданих медичних послуг страхова медична організація вправі частково або повністю не відшкодовувати витрати з надання медичних послуг.
Ці положення розвиваються в підзаконних актах: Положенні про страхових медичних організаціях, що здійснюють обов'язкове медичне страхування, Типових правилах обов'язкового медичного страхування і, нарешті, в договорах. У Типових договорах обов'язкового медичного страхування працюючих і непрацюючих громадян страховик зобов'язується перед страхувальником здійснювати контроль за якістю та обсягом медичних послуг, що надаються застрахованим особам медичними установами, а у Типовому договорі про фінансування обов'язкового медичного страхування страховик бере на себе таке ж зобов'язання перед територіальним фондом ОМС. І, нарешті, у Типовому договорі про надання лікувально-профілактичної допомоги (медичних послуг) по обов'язковому медичному страхуванню страховик реалізує це зобов'язання, вказуючи медичному закладу, що він буде контролювати вже зобов'язання останнього з надання застрахованим громадянам медичної допомоги належного ка-пра.
Реалізація державної політики у сфері обов'язкового медичного страхування відповідно до закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації», зростаюче число звернень громадян до територіальних фондів ОМС, їх філії, страхові медичні організації визначають необхідність проведення послідовних дій щодо забезпечення захисту прав громадян у системі обов'язкового медичного страхування, розвитку системи позавідомчої експертизи якості медичної допомоги як найважливішою і основною частині захисту прав пацієнтів.
ВИСНОВОК:
У всіх економічно розвинених країнах проблеми фінансування охорони здоров'я приділяється саме пильну увагу. Це пояснюється тим, що, по-перше, в шкалі цінностей здоров'я розглядається як саме головне благо, по-друге, ростуть самі витрати на охорону здоров'я, тому що з появою нових хвороб і пошуком методів лікування зростає обсяг науково-дослідної роботи та профілактичних заходів, по-третє, прогрес медичної науки неможливий без витрат на обладнання, дорогу діагностику, підготовку кадрів. Можна сказати, що рівень розвитку медицини і якість наданих нею послуг багато в чому визначаються тими засобами, які виділяються на її потреби.
У нашій країні протягом багатьох десятиліть панував принцип залишкового фінансування охорони здоров'я, та і якість надаваних послуг часто не залежало від фінансування. Прийняття Закону РФ «Про медичне страхування громадян РФ» означало відмову від залишкового принципу фінансування охорони здоров'я та формування фінансових ресурсів для розвитку цієї галузі на стадії розподілу вартості продукту і включення витрат на охорону здоров'я в собівартість продукції.
Впровадження системи ОМС розширює права громадян на вибір лікувальних установ і лікаря, дозволяє більш ефективно використовувати кошти охорони здоров'я. Законом визначено, що обов'язкове медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення, що забезпечує всім громадянам Росії рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів, в обсягах і на умовах відповідних програм ОМС.


II.ОРГАНІЗАЦІЯ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ В РОСІЙСЬКІЙ ФЕДЕРАЦІЇ
2.1. Медичне страхування в РФ
Проведена в Росії реформа охорони здоров'я, введення обов'язкового медичного страхування передбачає структурну, інвестиційну перебудову галузі, спрямовану на підвищення економічної і клінічної ефективності її функціонування, поліпшення якості надання медичної допомоги та забезпечення конституційних прав населення РФ на гарантований державою обсяг медичної допомоги.

2.1.1. Історія медичного страхування
Надання соціальної допомоги громадянам у разі хвороби має досить давню традицію. Ще в Греції та Римській імперії існували організації взаємодопомоги в рамках професійних колегій, які займалися збором і виплатою коштів в разі настання нещасного випадку, отриманні травми, втрати працездатності внаслідок тривалого захворювання чи каліцтва. У середні століття захистом населення в разі настання або настання інвалідності займалися цехові чи ремісничі гільдії (союзи) і церква. У першому випадку допомога виявлялася за рахунок цехових кас, створених з членських внесків. У другому випадку матеріальна і лікувальна допомога надавалася нужденним безоплатно за рахунок пожертвувань.
Однак форму медичного або, як тоді було прийнято називати, лікарняного страхування соціальна допомога при хворобі отримала тільки в другій половині XIX ст. Саме в цей час почало активно проявляти себе профспілковий робітничий рух, одним з важливих результатів якого стало створення в багатьох європейських країнах страхових лікарняних кас. Ці каси утворювалися за рахунок внесків роботодавців і працівників і керувалися відповідно представниками адміністрації підприємства та профспілкового комітету. Каси надавали своїм членам грошову допомогу у вигляді допомоги, частково відшкодовує трудовий дохід, який заблукав під час хвороби, одноразової виплати та пенсії сім'ї у разі смерті працівника, компенсації породіллям. Крім того, передбачалося надання медичної та лікарської допомоги. У Німеччині в 1833 р. був виданий перший державний Закон про обов'язкове забезпечення на робочих.
2.1.1. Розвиток медичного страхування в Росії
Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Росії почалося у XVIII - початку XIX ст., Коли на виниклих перших капіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги. Самі робочі стали створювати за свій рахунок (без участі працедавців) суспільства взаємодопомоги - попередників лікарняних кас. Перше страхове товариство в Росії, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в 1827 р. у Санкт-Петербурзі.
Розвиток і формування системи обов'язкового медичного страхування в Росії проходило в кілька етапів.
1 етап. З березня 1861 р. по іюнь1903 р. У 1861 р. був прийнятий перший законодавчий акт, що вводив елементи обов'язкового страхування в Росії. Відповідно до цього закону при казенних гірських заводах засновувалися товариства, а при товариствах - допоміжні каси, в завдання яких входило: видача посібників з тимчасової непрацездатності, а також пенсій учасникам товариства і їх сім'ям, прийом внесків і видача позичок.
У 1866 р. був прийнятий Закон, що передбачає створення при фабриках і заводах лікарень. Згідно з цим Законом до роботодавців, власникам фабрик і заводів пред'являлася вимога мати лікарні, число ліжок в яких обчислювалося по кількості робочих на підприємстві: 1 ліжко на 100 працюючих.
Які відкрилися в 70-80-ті роки XIX ст. на великих заводах лікарні були нечисленними і не могли забезпечити всіх тих, що потребували медичної допомоги. У цілому медична допомога фабрично-заводським робітникам була вкрай незадовільною.
Фабричні страхові каси почали створюватися на початку XX ст. переважно на великих підприємствах Москви та Санкт-Петербурга. Принципи їх організації та функціонування були аналогічні західноєвропейським.
2 етап. З червня 1903 р. по червень 1912 Особливе значення у становленні обов'язкового медичного страхування в Росії мав прийнятий в 1903 р. Закон "Про винагороду громадян, потерпілих внаслідок нещасного випадку, робітників і службовців, а так само членів їх родин на підприємствах фабрично-заводської , гірничої та гірничозаводської промисловості ". За даним Законом роботодавець ніс відповідальність за збиток, нанесений здоров'ю при нещасних випадках на виробництві, передбачалася обов'язок підприємця і скарбниці виплачувати винагороди потерпілим або членам їх сімей у вигляді допомог і пенсій.
3 етап. З червня 1912 по липень 1917 У 1912 р. III Державною Думою було зроблено немало для соціального оновлення країни, в тому числі 23.06.1912 р. був прийнятий Закон про страхування робочих на випадок хвороби і нещасних випадків - закон про введення обов'язкового медичного страхування для працюючих громадян.
У січні 1914 р. почали з'являтися страхові товариства по забезпеченню робочих при нещасних випадках. За законом 1912р. лікарська допомога за рахунок підприємця виявлялася учасникові лікарняної каси в чотирьох видах:
1. Первісна допомога при раптових захворюваннях і нещасних випадках.
2. Амбулаторне лікування.
3. Родопоміч.
4. Лікарняне (ліжковому) лікування з повним змістом хворого.
До 1916 р. в Росії вже існувало 2403 лікарняні каси, що налічують 1961 тисяч членів. Такі каси проіснували до революції, а після прийняття заборони про введення державної монополії в страхуванні вони втратили не тільки свою актуальність, а й легітимність.
4 етап. З липня 1917 по жовтень 1917 року. Після Лютневої революції 1917 р. до влади прийшов Тимчасовий уряд, кото-рої з перших кроків своєї діяльності початок реформи у сфері обов'язкового медичного страхування (Новела від 25.07.1917 р.), що включають наступні основні концептуальні положення:
 розширення кола застрахованих, але не на всі категорії працюючих (оскільки одномоментно це технічно було зробити неможливо, були виділені категорії застрахованих);
 надання права лікарняним касам об'єднуватися, при необхідності, в загальні каси без згоди підприємців і Страхового присутності (окружні, загальноміські лікарняні каси);
 підвищені вимоги до самостійних лікарняним касам за кількістю учасників: у них повинно було бути не менше 500 осіб;
 повне самоврядування лікарняних кас працюють, без уча-сті підприємців. Тимчасовим урядом було прийнято чотири законодавчих акти по соціальному страхуванню, в яких серйозно переглядалися і виправлялися багато недоліків Закону, прийнятого III Державною Думою в 1912 р.
5 етап. З жовтня 1917 по листопад 1921 р. Радянська влада нА-чала свою діяльність з реформи соціального страхування з Декларації Народного комісара праці від 30 жовтня (12 листопада) 1917 р. про введення в Росії "повного соціального страхування".
Основні положення Декларації були наступні:
 поширення страхування на всіх без винятку найманих робітників, а також на міську та сільську бідноту;
 поширення страхування на всі види втрати працездатності (на випадок хвороби, каліцтва, інвалідності, старості, материнства, вдівства, сирітства, безробіття).
Проведені Радянським урядом реформи сприяли здійсненню повного соціального страхування на засадах повної централізації.
19 лютого 1919 В.І. Ленін підписав Декрет "Про передачу всієї лікувальної частини колишніх лікарняних кас Народному Комісаріату Охорони Здоров'я", в результаті чого всі лікувальна справа передавалося Народному Комісаріату Охорони здоров'я та його відділам на місцях. Таким чином, цим Декретом касова медицина скасовувалася. Результати такої реформи на перших порах у справі боротьби з інфекційними захворюваннями були достатньо переконливими. Значно знизилися рівень захворюваності соціальними хворобами (туберкульоз, сіфілі-сом та ін), дитяча смертність і т.д.
6 етап. З листопада 1921 по 1929 р. C 1921 р. в країні була проголошена нова економічна політика (НЕП), і Уряд знову звернулося до елементів страхової медицини, про що свідчать постанови Ради Народних Комісарів і ВЦВК за період з 1921 по 1929 р.
15.11.1921 р. видається Декрет "Про соціальне страхування осіб, зайнятих найманою працею", відповідно до якого знову вводиться соціальне страхування, яке поширюється на всі випадки тимчасової та стійкої втрати працездатності. Для організації соціального страхування на випадок хвороби були встановлені страхові внески, розмір яких вони визначалися Радою Народних Комісарів і диференціювалися в залежності від кількості зайнятих на підприємстві осіб та умов праці.
По Постанові Ради Народних Комісарів № 19 ст.124 від 23.03.1926 р. з усіх коштів соціального страхування утворювалися наступні операційні фонди:
1) Фонди, що знаходяться в безпосередньому розпорядженні органів соціального страхування.
2) Фонди медичної допомоги застрахованим (ФМПЗ), знаходячи-щиеся у розпорядженні органів охорони здоров'я.
7 етап. З 1929 р. по червень 1991 р. Цей етап можна охарактеризувати як період державної охорони здоров'я, протягом якого в силу об'єктивної політичної та економічної ситуації сформувався залишковий принцип фінансування системи охорони здоров'я.
За радянських часів потреба в медичному страхуванні була відсутня, оскільки існувало загальне безкоштовне медичне обслуговування, а сфера охорони здоров'я повністю утримувалася за рахунок коштів державного бюджету, державних відомств, міністерств і соціальних фондів самих підприємств.
8 етап. З червня 1991 року по теперішній час. І лише з прийняттям Закону РРФСР "Про медичне страхування громадян в УРСР" 28 червня 1991 можна почати говорити про новий етап у розвитку і подальшому просуванні соціально значимої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій країні.
У період проведення економічних і соціальних реформ, різкого зниження рівня життя, гострої нестачі бюджетних і відомчих коштів на утримання медичних установ у 1991 р. був прийнятий закон про введення в Росії медичного страхування громадян у двох формах: обов'язкової і добровільної. При чому всі положення цього закону, які стосувалися обов'язкового медичного страхування, вводилися в дію, починаючи лише з 1993 р. До цього часу необхідно було підготувати організаційно-нормативну базу для управління та фінансування нової державної страхової системи.
2.1.3. Перспективи розвитку системи медичного страхування
У сучасних умовах необхідний принципово новий підхід до організації охорони здоров'я, що гарантує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, яка відповідає рівню розвитку як країни в цілому, так і окремих її регіонів. Реалізацію такого підходу може забезпечити система страхової медицини.
Як показує світовий досвід, перехід до страхової медицини є необхідним в умовах ринкової економіки та розвитку ринку медичних послуг, так як він забезпечує, по-перше, гарантованість і доступність високоякісних медичних послуг (навіть при неминуче зростання цін на них) для широких верств населення; по-друге, допомагає вирішенню проблеми залучення додаткових фінансових ресурсів у сферу охорони здоров'я.
Системи додаткового (добровільного) медичного страхування при правильній їх організації забезпечать не лише поліпшення якості обслуговування застрахованих за цим системам, але і будуть сприяти розвитку медичних послуг для іншої частини населення шляхом акумуляції додаткових фінансових ресурсів у системі охорони здоров'я.
Важливим аргументом на користь медичного страхування є широке поширення його в розвинених країнах світу, забезпечує високий рівень медичних послуг різним категоріям громадян.
Введення принципів медичного страхування передбачає переклад галузі на ринкові відносини, при яких діють жорсткі економічні закони. Тому обов'язковою умовою цього перекладу є впровадження економічних методів господарювання в практику роботи медичних установ.
Соціально-відповідальна конкурентна медицина можлива тільки при паралельному існування і розвитку різних форм власності, форм і методів організації господарської діяльності, управління, джерел механізмів фінансування медичних установ, а також різних методів (планових і ринкових) регулювання процесів, що протікають у сфері охорони здоров'я. Як показує світовий досвід, існування альтернативних секторів в загальнонаціональній системі охорони здоров'я є основою і гарантією свободи вибору місця та умов роботи для медичних працівників, а також, безумовно, розширює права хворого на вільний, самостійний вибір лікаря, медичної установи, виду медичних послуг, в найбільшій мірою відповідають його інтересам.
Формування ринку медичних послуг передбачає створення умов і передумов для реалізації системи ринкових свобод і прав споживачів.
Найважливішою проблемою функціонування ринку медичних послуг є проблема створення механізму ціноутворення на послуги, що надаються установами охорони здоров'я. Основною вимогою ринкового механізму ціноутворення є вільне формування цін на основі договору виробника медичних послуг (продавця) і покупця. У цих умовах необхідно формування продуманої державної та регіональної політики цін, що враховує, що штучне стримування, «заморожування» цін на послуги охорони здоров'я може призвести до зниження якості та ефективності медичної допомоги населенню.
Економічні перетворення, що проводяться в нашій країні, переклад всієї економіки на ринкові відносини, будуть поступово створювати необхідні передумови і умови для реалізації основних положень реформи галузі. Таким чином, глибина і масштабність майбутніх змін диктує доцільність поступового впровадження в практику охорони здоров'я положень нової фінансової моделі відрости та їх поетапне освоєння.
2.2. Система обов'язкового медичного страхування в Росії
Обов'язкове медичне страхування (ОМС) - один з найбільш важливих елементів системи соціального захисту населення в частині охорони здоров'я та отриманні необхідної медичної допомоги у разі захворювання. У Росії ОМС є державним і загальним для населення.
Це означає, що держава в особі своїх законодавчих і виконавчих органів визначає основні принципи організації обов'язкового медичного страхування, встановлює тарифи внесків, коло страхувальників і створює спеціальні державні фонди для акумуляції внесків на обов'язкове медичне страхування.
Загальність ЗМС полягає в забезпеченні всім громадянам рівних гарантованих можливостей отримання медичної, лікарської, і профілактичної допомоги у розмірах, що встановлюються державними програмами ОМС. Здоров'я населення - найважливіший елемент соціального, культурного та економічного розвитку країни.
У зв'язку з цим забезпечення населення гарантованим обсягом безкоштовної медичної допомоги, що фінансується з бюджетів усіх рівнів та коштів ОМС, є найважливішою державним завданням. І це положення особливо підкреслюється у Програмі соціально-економічного розвитку Російської Федерації на середньострокову перспективу.

2.2.1. Необхідність створення
Основна мета ЗМС полягає у зборі і капіталізації страхових внесків та надання за рахунок зібраних коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умов та у гарантованих розмірах. Тому систему ОМС слід розглядати з двох точок зору. З одного боку, це складова частина державної системи соціального захисту поряд з пенсійним, соціальним страхуванням та страхуванням по безробіттю. З іншого боку, ОМС є фінансовий механізм забезпечення додаткових до бюджетних асигнувань грошових коштів на фінансування охорони здоров'я та оплату медичних послуг. Необхідно зауважити, що в сферу ОМС включено тільки медичне обслуговування населення. Відшкодування заробітку, втраченого під час хвороби, здійснюється вже і дамках іншої державної системи - соціального страхування і не є предметом ОМС.
Медичне обслуговування в рамках ОМС надається відповідно до базовими і територіальними програмами обов'язкового медичного страхування, що розробляються на рівні Федерації в цілому і в суб'єктах Федерації. Затверджена постановою Уряду РФ від 11.09.98 р. № 1096 Базова програма ЗМС громадян Росії містить основні гарантії, які надаються в рамках ОМС. До них відноситься амбулаторно-поліклінічна та стаціонарна допомога, що надається в установах охорони здоров'я незалежно від їх організаційно-правової форми за будь-яких захворюваннях, за винятком тих, лікування яких має фінансуватися за рахунок коштів федерального бюджету.

2.2.2. Центральні проблеми ОМС
В економічній ситуації, збереження державних зобов'язань з надання безкоштовної медичної допомоги на універсальній основі практично нереально. За найсприятливіших умовах (Виконання зобов'язань державного бюджету за внесками на ОМС, залучення додаткових джерел фінансування) фінансових ресурсів для забезпечення безкоштовності всіх видів медичної допомоги буде недостатньо. При цьому важливо враховувати, що надмірні зобов'язання держави ведуть до деформації економічних відносин у галузі, оскільки в умовах незбалансованості програм ОМС обмежуються можливості повноцінних договірних відносин між фінансує стороною і ЛПУ, а значить, і підвищення ефективності та якості надання медичної допомоги. Тим самим порушується найважливіша умова здійснення реформи охорони здоров'я - передбачуваність надходжень фінансових ресурсів.
Не менш очевидний і негативний соціальний і політичний ефект надмірної декларативності державних зобов'язань: безоплатність медичної допомоги стає все більш ілюзорною, росте невдоволення населення станом служб охорони здоров'я. Оголосивши медичну допомогу повністю безкоштовною, держава все більше втрачає можливості надати таку допомогу, тим, хто її найбільше потребує. Одночасно активізується тіньовий ринок медичних послуг з далекосяжними соціальними та економічними наслідками. З одного боку, медики сильніше реагують на стимули, що виникають у сфері тіньової економіки, ніж на спроби страховиків побудувати розумну систему оплати за результатами праці в суспільному секторі охорони здоров'я. З іншого - пацієнти іноді змушені платити з власної кишені суми, що не відповідають реальному внеску медиків.
У рамках ОМС гарантується надання амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги, що надається в установах охорони здоров'я незалежно від їх організаційно-правових форм, надання першої медичної допомоги.
Щорічно зростає сума відшкодованого збитку за позовами, задоволеним в судовому порядку. Не можна недооцінювати і значення проведення позавідомчої експертизи якості медичної допомоги. По суті, ми розділили функції надання медичної допомоги та функції її оцінки між суб'єктами, залучаючи до захисту інтересів пацієнтів професійно підготовлених висококваліфікованих фахівців.
У ситуації, що склалася необхідно відмовитися від декларацій і тверезо оцінити фінансові можливості охорони здоров'я. Практично це означає необхідність прийняття нової процедури формування базової програми ОМС. Обумовлений цією програмою мінімальний соціальний стандарт, нижче якого не можуть бути встановлені обсяг і умови надання медичної допомоги в територіальних програмах ОМС, повинен затверджуватися разом з розміром внеску на ОМС і надходженнями з бюджету, необхідними для досягнення цього стандарту.
Уряд розробляє та надає базову програму ОМС разом з фінансово-економічними обгрунтуваннями для затвердження Державною Думою.
Щоб уникнути надмірної декларативності зобов'язань за базовою програмою ОМС, вона повинна розраховуватися як мінімальний соціальний стандарт у вигляді мінімального нормативу фінансування на одного жителя. Цей норматив має бути орієнтиром для розрахунку територіальної програми ОМС на рівні суб'єкта федерації. Інакше кажучи, кожна територія повинна мати свою базову програму в розмірі мінімальних державних зобов'язань. Після оцінки своїх можливостей суб'єкт федерації приймає додаткові зобов'язання, які фінансуються в територіальній програмі ОМС.
2.2.3. Учасники системи ОМС
Основними учасниками системи обов'язкового медичного страхування крім громадян є безпосередньо самі страхувальники і страховики.
Страхувальниками в системі ОМС є фізичні та юридичні особи, які уклали договір страхування із страховиком. Страхувальниками для працюючого населення виступають підприємства, установи, організації, особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю і особи вільних професії; для непрацюючого - органи виконавчої влади різних рівнів.
Страхувальниками по ОМС, тобто тими, які сплачують страхові внески на забезпечення всіх громадян медичним страхуванням, виступають працедавці і місцеві органи виконавчої влади.
 Роботодавці зобов'язані платити страхові внески за працююче населення. Тариф страхових внесків встановлюється федеральним законом і в даний час складає 3,6% до фонду оплати праці. Правила нарахування та сплати страхових внесків представлені в Інструкції про порядок справляння та обліку страхових внесків (платежів) на обов'язкове медичне страхування, затвердженої постановою Ради Міністрів Уряду РФ від 11.10.93 р. № 1018. Відповідно до цього документа страхові внески до фондів ОМС зобов'язані платити всі господарюючі суб'єкти незалежно від форм власності та організаційно-правових форм діяльності.
Звільняються від сплати страхових внесків на обов'язкове медичне страхування громадські організації інвалідів та перебувають у їх власності підприємства, об'єднання, установи, створені для здійснення їх статутних цілей.
Страхувальники несуть відповідальність за правильність нарахування і своєчасність сплати страхових внесків. За порушення порядку сплати страхових внесків до них застосовуються різні фінансові санкції (штрафи, пені).
Суми нарахованих внесків сплачуються до фондів ОМС щомісяця, не пізніше 15-го числа наступного місяця. Сума внесків у розмірі 3,4% фонду оплати праці перераховується на рахунок територіального фонду ОМС, а 0,2% - на рахунок федерального ФОМС.
Фонди ЗМС - це самостійні державні кредитні установи, що реалізують державну політику у сфері обов'язкового медичного страхування. Фонди ЗМС призначені для акумулювання страхових внесків, забезпечення фінансової стабільності державної системи ОМС і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення.
Федеральні фонди ОМС створюються вищим органом законо-давчій влади і Урядом РФ. Територіальні фонди ОМС створюються відповідними органами законодавчої і виконавчої влади суб'єктів Федерації. Фінансові кошти фондів ОМС знаходяться в державній власності РФ, не входять до складу бюджетів, інших фондів і вилученню не підлягають.
1-й рівень страхування в системі ОМС представляє Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування (ФФОМС), який здійснює загальне нормативне та організаційне керівництво системою ЗМС. Сам він не здійснює страхові операції і не фінансує систему ЗМС громадян. Фонд був створений для реалізації державної політики в галузі медичного страхування, а його роль в ОМС зводиться до загального регулювання системи, що досягається як за рахунок нормативного регулювання основних положень ОМС на території РФ, так і за рахунок фінансового регулювання здійснення медичного страхування громадян в суб'єктах Федерації .
ФОМС є самостійним державним некомерційним фінансово-кредитною установою, підзвітний Законодавчому Зборам і Уряду РФ. Щороку бюджет фонду та звіт про його виконання затверджуються Державною Думою.
Фінансові кошти фонду утворюються за рахунок частини страхових внесків підприємств (0,2% від ФОП), внесків територіальних фондів ОМС на реалізацію спільних програм та інших джерел, визначених законодавством РФ.
Управління діяльністю фонду здійснюється його правлінням і постійно діючою виконавчою дирекцією. До складу правління входять представники федеральних органів законодавчої і виконавчої влади та громадських об'єднань.
2-й рівень організації обов'язкового медичного страхування представлений територіальними фондами ОМС та їх філіями. Цей рівень - основний в системі, оскільки саме територіальними фондами здійснюються збір, акумулювання та розподіл фінансових коштів ОМС.
Територіальні ФОМС створюються на територіях суб'єктів РФ, є самостійними державними некомерційними фінансово-кредитними установами і підзвітні відповідним органам представницької та виконавчої влади.
Фінансові кошти ТФОМС перебувають у державній власності, не входять до складу бюджетів, інших фондів і не підлягають вилученню. Вони утворюються за рахунок:
 частини страхових внесків, що сплачують підприємства на ОМС працюючого населення (3,4% ФОП);
 коштів, передбачених у бюджетах суб'єктів РФ на ЗМС непрацюючого населення;
 інших джерел, передбачених законодавством РФ.
Головним завданням ТФОМС є забезпечення реалізації ЗМС на кожній території суб'єктів РФ на принципах загальності та соціальної справедливості. На ТФОМС покладена основна робота щодо забезпечення фінансової збалансованості та стійкості системи ОМС.
ТФОМС збирають страхові внески на ОМС, здійснюють фінансування територіальних програм ОМС, укладають договори зі страховими медичними організаціями на фінансування проведених програм ОМС з затверджується нормативам. Здійснюють інвестиційну і іншу фінансово-кредитну діяльність, формують фінансові резерви для забезпечення стійкості функціонування ЗМС, здійснюють вирівнювання умов фінансування, розробляють і затверджують правила ЗМС громадян на відповідній території, організовують банк даних по всім страхувальникам і здійснюють контроль за порядком нарахування і своєчасністю сплати страхових внесків і виконують інші важливі функції.
3-й рівень у здійсненні ЗМС представляють страхові медичні організації (СМО). Саме їм за законом відводиться безпосередня роль страховика. СМО отримують фінансові кошти на здійснення ОМС від ТФОМС з душовим нормативам залежно від чисельності і статево-віковою структури застрахованої ними контингенту населення і здійснюють страхові виплати у вигляді оплати медичних послуг, що надаються застрахованим громадянам.
СМО вправі одночасно проводити обов'язкове і добровільне медичне страхування громадян, але не має права здійснювати інші види страхової діяльності. При цьому фінансові кошти по обов'язковому і добровільному страхуванню враховуються СМО роздільно. СМО не мають права використовувати кошти, що перераховуються їм на реалізацію ОМС, у комерційних цілях.
СМО виступають в якості посередника між громадянами, лікувально-профілактичними установами (ЛПУ) і фінансують організаціями - територіальними фондами ОМС.
Діяльність СМО представляє заключний етап у реалізації положень ОМС. Страхові медичні організації - важлива ланка в системі обов'язкового медичного страхування. Мета страхової медичної організації - забезпечити оплату медичної допомоги, стежити за повнотою і якістю наданих медичних послуг і захищати право застрахованих осіб.
2.3. Добровільне медичне страхування (ДМС)
Конституція РФ в статті 41 проголошує право на охорону здоров'я та медичну допомогу, ставлячи його в один ряд з такими соціальними правами, як право на пенсійне і соціальне забезпечення, право на житло, право на охорону материнства і дитинства. Економічні гарантії самі являють собою систему, центральне місце в якій займають державне (бюджетне) фінансування, обов'язкове медичне страхування (ОМС) і добровільне медичне страхування (ДМС). ДМС повинне було б зайняти гідне місце серед економічних гарантій права на охорону здоров'я і стати однією з найбільш дієвих серед них.
З економічної точки зору ДМС є механізм компенсації громадянам витрат і втрат, пов'язаних з настанням хвороби чи нещасного випадку, тобто страхового випадку - (в ДМС) звернення застрахованої особи до медичного закладу (до лікаря) за медичною допомогою. Страховий випадок вважається врегульованим, коли за медичними показаннями зникне необхідність подальшого лікування. Число страхових випадків за правилами ДМС може бути необмеженим.
2.3.1. Об'єкти і суб'єкти ДМС
Добровільне медичне страхування - вагоме доповнення до систем державної охорони здоров'я або ОМС.
У Росії ДМС як економічна і правова категорія і вид страхової діяльності виникла 1991 р. з прийняттям Закону РРФСР «Про медичне страхування громадян в Україні» від 28.06.1991 р. № 1499-1.
3акон РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» як об'єкта добровільного медичного страхування визначає ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку ». При цьому в Законі вказується, що добровільне медичне страхування «забезпечує громадянам отримання додаткових медичних послуг та інших послуг понад встановлених програмами обов'язкового страхування». Об'єктами ДМС виступають дві групи страхових ризиків: 1) виникнення витрат на медичні послуги з відновлення здоров'я, реабілітації, догляду; 2) втрата доходу у зв'язку з неможливістю здійснення трудової діяльності як під час захворювання, так і після - при настанні інвалідності. Законодавство РФ обмежило об'єкт медичного страхування тільки відшкодуванням витрат на медобслуговування.
Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю, або (і) підприємства, що представляють інтереси громадян.
Добровільне медичне страхування передбачало якісно новий і до того невідомий вітчизняної страхової практиці вид страхових правовідносин. Об'єктом його повинні були виступати майнові інтереси третіх осіб, а не самого застрахованого. Поняття об'єкта розкривалося в законі як «витрати але надання медичної допомоги». Суб'єктний склад правовідносини ускладнювався, крім страховика, страхувальника та застрахованої особи в нього вводилося медичний заклад як особа, безпосередньо надає медичну допомогу.
Відхід від державного монополізму і перша згадка приватного страхування послідувало в «Основах цивільного законодавства Союзу РСР і союзних республік» 1991 р. Тому приватний характер ДМС, підкреслений в Законі РРФСР «Про медичне страхування громадян в УРСР» 1991 року був досить новий.